استریلیزاسیون در پزشکی

استریلیزاسیون فرآیندی است که طی آن همه میکروارگانیسمهای موجود در سطح یک جسم جامد یا مایع از بین می رود،در صورتی که عمل پاکسازی قبل از فرایند استریلیزاسیون انجام نشده باشد، استریل بودن وسایل پزشکی را نمیتوان تضمین کرد .

فرآیندهای‌شستشو‌و‌ضدعفونی

هر وسیله استفاده شده باید قبل از فرآیند ضدعفونی یا استریلیزاسیون، پاکسازی شود. پاکسازی، شرط اصلی استفاده مجدد از وسایل پزشکی آلوده بوده و هرگز بدون انجام پاکسازی به صورت کامل فرایند استریلیزاسیون موفقیت آمیز نخواهد بود. فرایند پاکسازی شامل چند مرحله است:

-دریافت ابزار و وسایل از واحدهای بیمارستانی: این کار باید در ناحیه کثیف یا منطقه قرمز انجام شود. ابزار از طریق پنجره مخصوص این کار با رعایت اصول احتیاطات استاندارد و پوشیدن وسایل حفاظت فردی انجام میشود.

-دسته بندی: دسته بندی ابزار و وسایل به فلزی، پلی اتیلن، الستیک، پلاستیک و شیشه انجام میشود. 3

 -پیش شستشو، خیساندن و شستشوی ابزار: این مرحله اصلی ترین قسمت پاکسازی وسایل است. قبل از انجام ضدعفونی و استریلیزاسیون وسایل و ابزار، شستشوی آنها با آب و یک ماده و ساییدن با یک برس ضروری است. حضور مواد آلی به شکل سرم، خون، چرک، مواد مدفوعی یا روغنی میتوانند در فعالیت ضد میکروبی ضدعفونی کننده ها مداخله و اثر آنها را کم کنند. این فرایند بوسیله غوطه ور نمودن وسایل در یک ظرف محتوی شوینده آنزیمی و مجهز به صافی انجام میشود.غوطهوری باید بلافاصله بعد از استفاده از ابزار انجام شود تا ترشحات روی ابزار خشک نشوند. وسایلی که از چند قطعه تشکیل شده اند باید قبل از غوطهوری کامال از هم جدا شوند.

- روغن کاری (روان کردن): پس از پاکسازی اتصاالت وسایل خشک شده و کار کردن با آنها سخت میشود. با روغن کاری مفاصل ابزارها بعد از پاکسازی و قبل از استریلیزاسیون میتوان این مشکل را حل کرد. محلول مورد استفاده برای روان کردن ابزار باید محلول در آب بوده و خاص استریلیزاسیون باشد. استفاده از روغنهای سیلیکونی و معدنی به دلیل این که مانع نفوذ کامل ماده استریل کننده میشوند به هیچ وجه مجاز نیست. روان کنندههایی با ماده موثره ضد اکسیداسیون موجود است که برای جلوگیری از الکترولیز لبه ابزارها مفید است. استفاده از مواد روانکننده اولین مرحله از نگهداری ابزار است.

_ معتبرسازی فرایند پاکسازی: در معتبرسازی فرایند پاکسازی ارزیابی پروتکل پاکسازی ( مشاهده و استفاده از چک لیست) بسیار مهم است. قسمت مهمی از این ارزیابی بازدید چشمی ابزار با استفاده از ذره بین شیشه ای همراه با نور قوی است. تجهیز ناحیه کثیف به آب  پرفشار قسمت مهم دیگری از معتبرسازی فرایند پاکسازی است. بدون این تجهیزات دستیابی به پاکسازی مطمئن و بهینه میسر نخواهد بود. علاوه بر این روشها، روشهای کنترل شیمیایی نیز وجود دارد که شامل دو نوع تست است:

 تست آلودگی قابل مشاهده (هموچک و پروتیین چک): در این تست از یک معرف پودری استفاده میشود که وقتی با آب مخلوط شود، وجود خون را مشخص میکند. این معرف باقیمانده احتمالی مواد آلی را نشان میدهد. برای تست خون و پروتئین روی ابزار شستشو شده میتوان از اندیکاتورهای مخصوص هم استفاده کرد. با سواپ اندیکاتور روی سطحی که تصور میکنید خوب شسته نشده بکشید و سواپ را در محلول اندیکاتور وارد نمایید. در صورت تغییر رنگ محلول اندیکاتور وجود خون یا پروتئین مشخص میگردد که نشاندهنده عدم شستشوی صحیح است.

از نکات قابل توجه در ناحیه پاکسازی:

•         در صورتی که محلولهای مورد استفاده آلودگی قابل رویت دارند دور ریخته شوند
•         . محلول ابتدا با آب رقیق شده و سپس در مجرای فاضلاب ریخته شود.
•         محلولهای شوینده آنزیمی و ضدعفونی کنندهها محرک پوست و چشم بوده و تنفس آنها خطرناک است، لذا استفاده از وسایل حفاظت فردی ضروری میباشد. همچنین وجود امکانات تهویه مناسب در این محیطها بسیار مهم است.
•          محلولها نباید در معرض گرمای بالای 45 درجه سانتیگراد قرار گیرند.
•          تاریخ انقضاء محلول را روزانه کنترل کنید.
•         استفاده از وسایل شستشوی یکبار مصرف توصیه شده است. در غیر این صورت وسایل و برسهای مورد استفاده در پاکسازی ابزار باید پس از استفاده و در پایان روز ضدعفونی شوند. برای این کار میتوان از محلول هیپوکلریت سدیم با غلظت 95:9 به مدت 90 دقیقه استفاده کرد.
•         کارکنان بخش استریلیزاسیون باید بر علیه هپاتیت B واکسینه شوند.

•    انواع استریل کننده ها

اتوکلاوهای بخار

اتوکلاو اتیلن اکساید

اتوکلاو پلاسما

استریل کننده با گرمای خشک

•         اتوکلاو بخار

- استریلیزاسیون با بخار آب از پرکاربردترین و قابل اعتمادترین روش است. این روش غیر سمی، ارزان و سریع است و نفوذ خوبی دارد.

 دو نوع اصلی اتوکلاو بخار ، نوع تخلیه تحت جاذبه (گراویتی) و اتوکلاو تحت خلا است.

اتوکلاو های گراویتی:در دستگاههای گراویتی ، بخار از بالا یا کناره های محفظه استریل وارد شده و چون سبکتر از هوا است، هوا از ته محفظه و به کمک نیروی جاذبه از طریق دریچه تخلیه بیرون رانده میشود. اتوکلاوهای تحت جاذبه معمولا برای آماده سازی محیط های آزمایشگاهی، محصولات دارویی و آبی، از بین بردن زباله های بهداشتی و وسایل غیرمتخلخلی که بخار به طور مستقیم با سطح آنها در تماس باشد، استفاده میشوند. دستگاههای استریل تحت جاذبه، به دلیل وجود هوا، از زمان بخار طولانی برخوردار هستند و به طور کلی به دلیل عدم امکان استریل اقلام و لوازم توخالی(همچون تجهیزات لاپاروسکوپی)توصیه نمیشوند. –

استریلیزاسیون با بخار با استفاده از اتوکلاو پرهوکیوم (تخلیه تحت خلا): اگر چه تفاوت این روش با روش قبلی اندک و محدود به میزان دما و تخلیه هوا میباشد، اما کیفیت استریل در این روش قابل توجه میباشد. در این نوع دستگاههای استریل یک پمپ خال پیش بینی میشود تا هوای داخل محفظه استریل، پیش از دمیدن بخار، تخلیه شود. ویژگی بارز برخورداری از پمپ خلا، امکان نفوذ تقریبا از لحظه اول به داخل اقلام و لوازم حتی اقلام متخلخل میباشد. با توجه به اینکه در نوع پیش خلا بخار تقریبا از لحظه اول به داخل وسایل حتی اجسام متخلخل نفوذ میکند، این دستگاه مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد. بهترین روش استریل کردن وسایل مقاوم به حرارت، استریلیزاسیون با بخار با استفاده از اتوکلاو پره وکیوم است. در اتوکلاو تحت خلا یک پمپ خلا وجود دارد که هوای داخل محفظه را بیرون میکشد. در این نوع اتوکلاو لازم است که تخلیه کامل هوا و میزان نفوذ بخار با تست بووی دیک پایش گردد. ورقه تست بوویدیک باید روزانه قبل از استفاده از اتوکلاو بطور افقی در بخش جلویی و پایین اتوکلاو، نزدیک درب و دریچه تخلیه، در زمانی که محفظه دستگاه خالی است قرار گرفته و اتوکلاو به مدت 5/3دقیقه در دمای 134 درجه سانتیگراد روشن شود. اگر ورقه بوویدیک به صورت یکنواخت تغییر رنگ داده نشود نباید از اتوکلاو استفاده کرد.   

- اطلاعات هر سیکل کار اتوکلاوهای بخار با استفاده از یک خروجی چاپی یا گرافیکی با اندازه گیری دما، زمان و فشار ثبت میشود.

- بهترین و کاملترین روش ارزیابی کارایی استریلیزاسیون با بخار با کمک اندیکاتور بیولوژیک )حاوی اسپورهای باسیلوس استرئوترموفیلوس) میباشد

 - محفظه داخلی اتوکلاو را باید روزانه تمیز نمود

-  در صورت مشاهده قطرات آب در داخل سینی و یا مرطوب بودن وسایل، بسته ها استریل محسوب نمیشوند.

- اقلام استریل را تا وقتی که دمای محتویات آن به دمای اتاق نرسیده نباید از سبد دستگاه خارج و یا جابجا نمود. این مرحله معموال 3-1ساعت طول میکشد. سرد شدن بسته ها بعد از اتمام سیکل اتوکلاو باید در یک ناحیه کم تردد به دور از گرمای شدید یا جریان هوای سرد اتفاق بیفتد.
- زمانی که بسته ها خشک و خنک شدند آنها را از سبد داخل دستگاه با دقت خارج نمایید. ذخیره و چیدمان اقلام استریل باید به گونه ای باشد که احتمال آلودگی نداشته و شناسایی، گذاشتن و برداشتن آنها به راحتی صورت می گیرد.

اتوکلاو بخار سریع (flash) :

برای  استریل نمودن اشیاء فاقد بسته بندی در دمای 134 درجه سانتی گراد در مدت 10-3 دقیقه با سیستم گراویتی به کار میرود. از این اتوکلاو برای استریل کردن وسایل بحرانی در شرایط خاص و فقط در اتاقهای عمل استفاده میشود. به دلیل این که وسایل باید بدون بسته بندی در داخل این اتوکلاو قرار گیرد و سیکل آن فاقد مرحله خشک کردن است، امکان آلوده شدن مجدد وسایل افزایش مییابد. پروتزها و اعضاء مصنوعی هرگز نباید با استفاده از روش فلش استریل شوند. از سایر معایب این روش، عدم وجود اندیکاتور بیولوژیک برای کنترل کیفی و احتمال سوختن بیماران با وسایل داغ بلافاصله پس از استریلیزاسیون است.

•         اتوکلاو اتیلن اکساید

از این دستگاه به منظور استریل اقلامی که قابلیت تحمل دمای بیش از ۱5 درجه سانتیگراد را نداشته اما سازگار با بخار و گرمای خشک هستند استفاده میشود. با ظهور روشهای جدیدتر و مناسبتر، استفاده از گاز اتیلن اکسید در سالهای آینده کاملا منسوخ و ممنوع خواهد شد، اما در حال حاضر همچنان در سطح وسیع از این روش استفاده میشود.

گاز اکسید اتیلن گازی بی رنگ و قابل اشتعال و قابل انفجار میباشد. مهمترین نقاط ضعف سیستمهای استریلیزاسیون با گاز اکسید اتیلن زمان طولانی سیکل، هزینه بالا و خطرناک بودن برای بیماران و کارکنان است. بزرگترین نقطه قوت روش استریلیزاسیون با گاز  اکسید اتیلن کارایی بسیار مناسب جهت استریل نمودن لوازم پزشکی حساس به حرارت و رطوبت، بدون هیچگونه آسیبی به مواد تشکیل دهنده لوازم است. قرارگرفتن افراد در معرض گاز اکسید اتیلن ممکن است منجر به التهاب پوست، چشم ها، دستگاه گوارش، سیستم تنفسی و نیز اختلال سیستم اعصاب مرکزی شود. لذا اکسید اتیلن را باید در دسته عوامل کارسینوژن انسانی قرار داد. پیش بینی اتاق جداگانه با قابلیت ضد انفجاری برای دستگاه استریل اکسید اتیلن الزامی میباشد. حتی الامکان باید از روشهای جدیدتر استریل کم دما همچون پلاسما استفاده شود

•         اتوکلاو پلاسما

فرآیند استریل در این روش به واسطه گاز پلاسما (پراکسید هیدروژن) به صورت شیمیایی صورت میگیرد. این تکنولوژی به سرعت در حال جایگزین شدن با سایر دستگاههای استریل کم دما میباشد. دو عامل تعیین کننده در میزان اثربخشی این روش، نوع گاز پلاسمای ورودی و شدت خلا هستند. در این روش اقلام و لوازم حساس به دما و رطوبت بدون ایجاد پسماند سمی، استریل میشوند.

حالت پلاسما در یک محفظه بسته تحت خلاء کامل که در آن امواج با فرکانس رادیویی و یا انرژی میکروویو اعمال میشود ایجاد میگردد. در این شرایط مولکولهای گاز تهییج شده و ذرات باردار ایجاد میشود که خیلی از آنها بصورت رادیکالهای آزاد میباشند.

 نسل جدید دستگاههای استریل کننده با استفاده از دو مرحله انتشار پراکسید هیدوژن و پلاسما در هر سیکل استریلیزاسیون اثر بخشی دستگاه را افزایش داده اند. این ارتقاء سیستم که بوسیله اصلاح نرم افزار صورت گرفته است باعث شده زمان استرلیزاسیون از 73 دقیقه به 52 دقیقه کاهش یابد. نفوذ بخار پر اکسید هیدروژن به داخل لومن های باریک و بلند یکی از محدودیتهای این سیستم است که در دستگاههای جدید بوسیله سیستم افزایشدهنده انتشار تا حدودی رفع شده است.

•         استریل‌کننده‌های‌حرارت‌خشک

این روش فقط برای ابزار و موادی استفاده میشود که در روشهای مبتنی بر حرارت مرطوب تخریب میگردند یا نسبت به حرارت مرطوب غیر قابل نفوذ میباشند مانند پودرها، محصوالت نفتی و لوازم تیز ) قیچی و انبرها(. این روش بیشتر برای وسایل دارای حفرات بسته استفاده میشود و برای مایعات توصیه نشده است اما روغن، پارافین، وازلین را میتوان در فور استریل کرد. مزایای حرارت خشک شامل این موارد میباشد: اول اینکه این روش غیر سمی بوده و به محیط زیست آسیب نمیرساند و دوم اینکه راه اندازی این سیستم خیلی راحت بوده و هزینه عملیاتی آن کم میباشد، بعلاوه حرارت خشک به خوبی به داخل مواد نفوذ کرده و برای لوازم فلزی و تیز خاصیت خورندگی و زنگ زنندگی ندارد. معایب روش استریلیزاسیون با حرارت خشک عبارتند از نفوذ آرام حرارت که این روش را روشی زمانبر نموده است و عالوه بر آن این روش برای خیلی از مواد مناسب نیست. تاثیر حرارت خشک در صورت وجود مواد آلی و آلودگی بر روی وسایل به نحو قابل توجهی کاهش می یابد. معمولا وسایل باید در دمای 170 درجه سانتیگراد به مدت 60 دقیقه یا در دمای150 درجه سانتیگراد به مدت 150 دقیقه در دستگاه قرار گیرند. در طی سیکل استریلیزاسیون نباید درب دستگاه باز شود. در این روش هم باید از اندیکاتورهای شیمیایی و بیولوژیکی برای اطمینان از اثربخشی فرآیندها استفاده شود.

روش‌های‌کنترل‌فرآیند‌استریلیزاسیون‌

خدمات بهداشت و کنترل عفونت به عنوان حساسترین بخش از خدمات ارائه شده در بخش CSSDمطرح میباشد .هرگونه کوتاهی در ارائه سریع و صحیح خدمات در این بخش، میتواند آسیبهای بسیاری بر عملکرد سایر بخشهای تشخیصی و درمانی وارد و بیماران و کارکنان را با خطرات حیاتی روبرو سازند .یکی از مهمترین خدمات مذکور، ارزیابی و پایش دستگاههای شستشو و استریلکننده میباشد .استفاده از اندیکاتورهای شیمیایی که پیش از وارد کردن بستهها به داخل دستگاه استریل کننده، بر روی آنها چسبانده یا داخل بسته ها قرار داده میشوند، از جمله این روشها می باشند.

اندیکاتورهای‌شیمیایی‌:

در هر سیکل و هر بسته باید از اندیکاتورهای شیمیایی استفاده نمود .جهت مانیتورینگ فرآیند استریل سازی به روشهای مختلف شاخص ها یا اندیکاتورهایی استفاده میشوند .اندیکاتورها به ما نشان میدهند که استریل سازی همانطور که انتظار می رفت انجام شده یا نه .بدیهی است تفسیر این اندیکاتورها به عهده کارکنان با تجربه و آگاه است.

انواع اندیکاتورهای شیمیایی شامل:

    اندیکاتور‌کلاس یک (نوار‌چسب):هدف از استفاده از آن، اثبات این مطلب است که بسته در معرض فرآیند استریلیزاسیون قرار گرفته است و بسته اتوکلاو شده از بسته اتوکلاو نشده تشخیص داده میشود .این اندیکاتور به پارامترهای بخار اشباع، دما و زمان حساس است.

    اندیکاتور‌کلاس‌2‌یا‌تست ‌بووی‌دیک:  این اندیکاتور برای ارزیابی میزان کارایی سیستم خلاء در اتوکلاوهای پره وکیوم است .هدف از آن اثبات عدم حضور هوا در محفظه اتوکلاو است که مانع نفوذ سریع و یکنواخت بخار به داخل بسته میشود .یک صفحه تست بووی دیک بنا به توصیه کارخانه سازنده داخل یک پکیج کاغذی یا پارچه ای یا بدون پکیج در قسمت پایین، نزدیک درب و به صورت افقی قرار داده میشود .سپس یک سیکل دستگاه با دمای 341درجه و مدت زمان 5/3-4 دقیقه روشن میشود .اگر صفحه تست به صورت یکنواخت تغییر رنگ دهد قابل قبول است .اگر صفحه یکنواخت تغییر رنگ نداد یک بار دیگر تست بووی دیک تکرار میشود .اگر مجددا مردود شد باید استفاده از دستگاه متوقف شده و درخواست بازبینی ارسال شود .پس از بازبینی و تعمیر احتمالی یکبار دیگر تست را انجام دهید

.

  اندیکاتور‌کلاس3:  این اندیکاتور فقط برای یک پارامتر کاربرد دارد و تنها نشان دهنده این است که بسته در معرض دمای معین قرار گرفته است .در حال حاضر این تست استفاده نمیشود.

    اندیکاتور‌ کلاس 4:این اندیکاتور مقادیر چند پارامتر مثل (زمان و دما) را بررسی میکند و برای بسته های کوچک (زیر پنج قلم) استفاده میشود

   اندیکاتور‌کلاس 5: این اندیکاتور به تمام پارامترهای حیاتی فرآیند استریلیزاسیون با بخار حساس است.این اندیکاتور بسیار دقیق تر از کلاس 4و معادل اندیکاتور بیولوژیک است .گاهی در مراکز این اندیکاتور همراه با اندیکاتور بیولوژیک در دستگاه گذاشته می شود تا در مدتی که خواندن اندیکاتور بیولوژیک به طول می انجامد مدرکی دال بر صحت فرایند استریلیزاسیون در دسترس باشد .بهتراست بسته های استریل تا حاضر شدن جواب اندیکاتور بیولوژیک در انبار استریل CSSDنگهداری شوند .در غیر این صورت اندیکاتورهای کلاس 5 یا 6 باید برای قضاوت صحت عملکرد اتوکلاو مورد استفاده قرار گیرند.

v    اندیکاتور‌کلاس 6:این اندیکاتور به تمام پارامترهای حیاتی در دامنه خاصی حساس است و برای بسته های بزرگ و یا ست های عمل های جراحی حساساس استفاده می شود.

v    اندیکاتور‌بیولوژیک:  اندیکاتورهای بیولوژیک برای استفاده در پروسه استریلیزاسیون با بخار یا اتوکلاو یا همان ویال تست بیولوژیک اتوکلاو بخار و همان تست ویال میکروبی اتوکلاو یا تست اسپور اتوکلاو به دو شکل موجود هستند. نوع اول احتیاجی به شکستن ویال در انتهای سیکل نیست که به لحاظ کاربردی ساده تر است. برای آزمون سیکل مایع و امحا زباله از این نوع اندیکاتور استفاده می شود. در هیدروکلاوها و استریلایزر مایکروویو نیز قابل استفاده است

در نوع دوم، در انتهای سیکل، پیش از قراردادن ویال در داخل انکوباتور، باید ویال شیشه ای داخل غلاف پلاستیکی را با فشار انگشتان یا با استفاده از ویال شکن دستی یا ویال شکن انکوباتور شکست
در حال حاضر دو محصول از این نوع موجود است که یکی زمان انکوباسیون 24 ساعته دارد و دیگری فقط نیازمند 10 ساعت انکوباسیون است که قادر است زودتر پاسخ لازم آزمون بیولوژیک را ارائه دهد.

v    : ‌(Process Challenge Device) PCDاین محصول که به شکلها و جنسهای مختلف در بازار موجود است چند کاربرد در فرآیند استریلیزاسیون دارد.

-         کاربرد اول آن برای انجام آزمون بووی دیک است .اندیکاتور بووی دیک را درون  PCDقرار داده و درب آن را ببندید .در انتهای این وسیله یک سوراخ برای خروج هوا و نفوذ بخار وجود دارد .وسیله را در محفظه اتوکلاو قرار داده سیکل مناسب را شروع نمایید .در انتهای سیکل و بعداز خنک شدنPCD آن را از دستگاه خارج کرده و اندیکاتور را مشاهده کنید .در صورتی که رنگ اندیکاتور کاملا طبق راهنمای آن تغییر کند میتوان از اتوکلاو استفاده کرد.

-         از PCDمیتوان برای به چالش کشیدن چرخه استریلیزاسیون با اندیکاتورهای کلاس 5و  6و اندیکاتور بیولوژیک استفاده کرد.روش استفاده از آن مانند اندیکاتور بووی دیک است .بکاربری این وسیله تاثیر روشهای آماده سازی روی اندیکاتور را حذف میکند